Симптомы и лечение трансмурального инфаркта миокарда

Под инфарктом миокарда подразумевают патологию сердца, характеризующуюся повреждением, гибелью кардиомиоцитов в результате развития его ишемии. По распространенности и уровню отмирания (некроза) клеток выделяют субэпи- и субэндокардиальные, интра- и трансмуральные формы. При интрамуральном инфаркте повреждается одна из оболочек сердца, чаще средняя, представленная циркулярными волокнами.

Особенности

В 1/5 случаев остро возникшей «внезапной сердечной смерти» является трансмуральный инфаркт миокарда. Так что это такое? Так называется повреждение клеток сердца, при котором происходит некроз всех его оболочек (эндо-, мио- и эндокард).

По статистике, 40-55-летние мужчины больше подвержены риску развития данной патологии, чем женщины. Это связано с более ранним началом формирования атеросклеротического поражения сосудов. После 55 лет этот риск выравнивается. Современный уровень медицины все же не может снизить высокий показатель смертности на догоспитальном этапе – это порядка 30-50% случаев.

Факторы риска и причины

Инфаркт миокарда относится к клиническим формам ИБС (согласно МКБ 10), которая развивается из-за дисбаланса между обеспечением кислорода и его потребностью клетками сердечной мышцы. Он может возникать по нескольким причинам:

• стеноз коронарной артерии атеросклеротической бляшкой (при уменьшении просвета на 50-75%);
• перекрытие просвета артерии оторвавшимся тромбом;
• повышенная нагрузка на сердце (подъем артериального давления, тахисистолоческая форма аритмии, тиреотоксикоз, увеличение размеров миокардиоцитовлевогожелудочка, анемия);
• спазм коронарных сосудов.

Нарушение доставки кислорода, длительностью больше 15 минут, вызывает необратимые нарушения в кардиомиоцитах, что приводит к их гибели.

Существует множество факторов, повышающих риск развития острого инфаркта миокарда. Они разделяются на модифицируемые, на которые можно повлиять, и немодифицируемые. Немодифицируемыми факторами являются пол, возраст, наследственность. Факторы, подвергающиеся корректировке, это:

• ожирение;
• вредные привычки (курение, алкоголь);
• артериальная гипертензия;
• уровень физической активности;
• содержание в крови холестерина, липопротеинов низкой/высокойплотности;
• нерациональное питание;
• стрессы, переутомления.

Устранение их способствует уменьшению вероятности развития инфаркта. Часто нельзя установить точную причину или фактор, который привел к образованию участка некроза мышцы. Это также отражается в диагнозе. Выделяют уточненный, с наличием патологического зубца Q и без него, неуточненный инфаркт.

Осложнения и последствия

Сам по себе обширный инфаркт, поражающий все слои сердца, является грозной патологией, часто приводящей к гибели больных. Но на его фоне могут возникать другие нарушения функционирования организма человека, что усугубляет прогноз. Осложнениями заболевания являются:

• тромбоэмболия сосудов разных органов;
• острая недостаточность сердца;
• разрыв сердца (внешний и внутренний);
• аневризма сердца;
• кардиогенный шок;
• синдром Дресслера;
• постинфарктная стенокардия;
• перикардит;
• нарушение деятельности органов пищеварения (парез кишечника, кровотечение);
• изменения проводимости/ритма сердца;
• психические нарушения (спутанность сознания, делирий, депрессия).

При остром трансмуральном инфаркте нижней стенки чаще возникает левожелудочковая недостаточность. Она проявляется развитием застойных явлений в сосудах легких. В результате чего у больных нарастает одышка, учащается сердцебиение, возникают признаки отека легких.

Кардиогенный шок – осложнение инфаркта миокарда, при котором недостаточное кровообращение запускает механизмы перераспределения крови. Кислород доставляется только самым важным органам человеческого организма – мозг, почки, печень. При этом страдают функции других. Проявляется шок резким падением давления, слабым пульсом, побледнением кожи, похолоданием конечностей, потливостью, задержкой мочи (анурия).

Некротизированные кардиомиоциты замещаются соединительной тканью с формированием рубца. Это состояние называется постинфарктным кардиосклерозом. Он остается у больного на всю жизнь. Большой рубец мешает нормальному току импульсов по проводящей системе сердца, что является одной из причин формирования аритмий.

Симптомы

Уровень болевого синдрома зависит от локализации и площади некроза мышц миокарда. Обширный (трансмуральный) инфаркт характеризуется наличием у больного таких жалоб:

• слабость;
• чувство страха приближающейся смерти;
• болевые ощущения в области сердца сжимающего, колючего характера;
• учащение сердцебиения;
• подъем артериального давления, при развитии шокового состояния – резкое его падение;
• чувство перебоев в работе сердца, его «замирание»;
• потливость;

• головокружение
• посинение кожных покровов, слизистых.

Болевой синдром не снимается от приема «Нитроглицерина», длиться больше 20 минут. Он может усиливаться и стихать. Для инфаркта характерно проведение болевых импульсов в нижнюю челюсть, левую руку, межлопаточное пространство и под левую лопатку. При этом возникает чувство «ватных» конечностей, онемение их.

Могут развиваться атипичные варианты инфаркта. В зависимости от преобладающего симптома, их делят на:

• цереброваскулярный – редко встречающийся вариант (до 1%), напоминающий клиническую картину инсульта;
• астматический – сопровождающийся приступом сердечной астмы;
• абдоминальный – протекает с клиникой «острого живота» и может быть причиной неправильного направления больных в хирургические стационары;
• аритмический – на первый план выходит клиника аритмий;
• бессимптомный («немой») – диагностируется случайно при снятии электрокардиограммы.

Диагностика

В основе диагностики инфарктного состояния лежит комплексное обследование больного. Оно включает:

• сбор жалоб и истории развития болезни;
• объективный осмотр больного (перкуссия, пальпация, аускультация легких и сердца, измерение АД, определение пульса);

• сдача общих анализов (анализ мочи, крови, определение уровня глюкозы, креатинина, печеночных проб, холестерина, СРБ);
• выявление специфических маркеров разрушения кардиомиоцитов (уровень тропонина, МВ-фракции креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы-1);
• инструментальные неинвазивные методы (расшифровкаЭКГ, Эхо-КС сердца, КТ/МРТ исследование);
• инструментальные инвазивные методы (ангиография, КТ-ангиография).

Стандартом постановки заболевания является наличие характерных жалоб, повышение уровня тропонинов в динамике и отклонение от нормы кардиограммы. Трансмуральный инфаркт миокарда на ЭКГ выглядит в виде подъема/депрессии сегмента ST, изменении зубцов R и Т, наличия патологического зубца Q.

Острый трансмуральный инфаркт миокарда диагностируется и посмертно. На вскрытии изучаются макропрепарат сердца для уточнения причины, которая привела к гибели больного.

Первая помощь

Первоочередным заданием при подозрении на инфаркт миокарда является вызов бригады скорой помощи. Острый трансмуральный инфаркт нижней или любой другой стенки миокарда требует оказания помощи до приезда врачей. Необходимые мероприятия:

• обеспечить доступ свежего воздуха;
• придать больному удобное положение (уложить в постель или усадить в кресло);
• постараться успокоить больного;
• дать таблетку «Нитроглицерина» под язык (максимально можно принять 3 таблетки через каждые 15 минут);
• дать разжевать таблетку аспирина;
• по возможности вколоть обезболивающее средство (анальгин).

Трансмуральный инфаркт опасен частым развитием осложнений. Не исключается, что до приезда скорой помощи необходимо будет проведение реанимационного комплекса (искусственного дыхания и непрямого массажа сердца).

Тактика лечения

Лечение острого периода трансмурального инфаркта миокарда передней или задней стенки проводится в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Оно включает в себя:

• обезболивание;
• тромболизис;
• профилактику осложнений.

Болевой синдром требует назначения сильнодействующих обезболивающих препаратов («Морфин», «Промедол»). Иногда необходимо введение больного в общий наркоз, чтобы снизить боль.

Тромболитическая терапия проводится пациентам, доставленным в течение первых двух часов от начала приступа ангинозной боли. Существует ряд противопоказаний к тромболизису, к ним относят:

• новообразования ЦНС;
• геморрагический/ишемический инсульт;
• возникшие желудочно-кишечные кровотечения в течение 1 месяца;
• нарушения свертываемости крови;
• расслаивающая аневризма аорты.

Чтобы не допустить аритмии и сердечной недостаточности, применяются нитраты и адреноблокаторы. Необходим мониторинг показателей гемодинамики (АД, пульс, сатурация кислорода) для раннего выявления развития осложнений.

Существуют хирургические методы лечения инфарктных больных. К ним относится аортокоронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий.

Реабилитация

В отделении интенсивной терапии пациенты находятся в течение двух недель, после чего их лечением занимаются врачи кардиологических отделений. Их целью является более быстрое формирование постинфарктного рубца и профилактика повторного или рецидивирующего инфаркта.

Восстановление двигательного режима осуществляется постепенно, под контролем врача. В комплекс обязательных мероприятий входит лечебная физкультура, прогулки по свежему воздуху, Необходимо проведение бесед с пациентами о правильном питании, вреде курения, важности приема назначенных препаратов длительное время.

В стационаре реабилитация длиться до 1 месяца. Дальнейшее лечение проводится в санаториях. Весь процесс восстановления может занимать от трех до шести месяцев в зависимости от величины, объема поражения стенок сердца.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев диагностирование острого трансмурального инфаркта миокарда имеет неблагоприятный прогноз. Даже благополучное завершение реабилитационного периода после него не может восстановить полностью нормальное функционирование сердца из-за сформированных рубцов.

Необходимо придерживаться профилактических рекомендаций, чтобы снизить риск его развития впервые или повторно. Основными являются:

• рациональное питание, снижение потребления соли;
• снижение массы тела при ожирении:
• отсутствие вредных привычек;
• умеренная физическая активность;
• контроль артериального давления, уровня липидов в крови.

Своевременное обращение за помощью к специалистам повышает шансы выжить при развитии обширного некроза сердечной мышцы. Не стоит игнорировать симптомы, это может спасти жизнь.